Imię:

Nazwisko:

Ulica:

Numer domu / mieszkania:

Pesel:

Data Badania ( w formacie np. 2015.01.29 ) :

Badanie sprawdzenia bulu dupy:
zaawansowany ból dupy brak bólu dupy
Zalecenia w tej sprawie:
spirytus doustnie siedem razy dziennie nacieranie ziemią